Textbausteine

X: Keine relevanten äusseren Blutungen, Blood sweep negativ

A: Atemwege frei (Pat. spricht), MP [xx], kein Fremdkörper, HWS indolent

B: Symmetrische Atemgeräusche, Stabiler Thorax mit symmetrischer Eupnoe, keine Stauung der Halsvenen, Trachea mittelständig, SpO2 [xx] % unter [xx]

C: BD [xx] / [xx] mmHg, P [xx] /min peripher satt palpabel, Abdomen weich und druckindolent, Becken klinisch stabil, kein Hinweis auf Fraktur der langen Röhrenknochen, keine Prellmarken oder Hämatome, Rekap. zentral [xx] sec.

D: Pupillen mittelweit, isokor, Lichtreaktion intakt, GCS [xx], keine Lateralisierung, kursorisch Sensomotorik der Extremitäten intakt und symmetrisch, BZ [xx] mmol/l.

E: Körpertemperatur [xx] °C, unauffällige Wirbelsäule ohne Stufenbildung und ohne Klopf- oder Druckdolenz, perianale Sensibilität intakt.

A: Atemwege frei (Pat. spricht), MP [xx], kein Fremdkörper

B: Symmetrische Atemgeräusche, Symmetrische Eupnoe, keine Stauung der Halsvenen, Trachea mittelständig, SpO2 [xx] % unter [xx]

C: BD [xx] / [xx] mmHg, P [xx] /min peripher satt palpabel, Herztöne rhythmisch und rein, Rekap. zentral [xx] sec.

D: Pupillen mittelweit, isokor, Lichtreaktion intakt, GCS [xx], Mimik intakt, Sprache normal, Armhalteversuch gehalten, kursorisch Sensomotorik der Extremitäten intakt und symmetrisch, BZ [xx] mmol/l

E: Körpertemperatur [xx] °C, Integument rosig ohne weitere Auffälligkeiten

Gesicht/Kopf: Keine Prellmarken, kein Hinweis auf Frakturen des Mittelgesichts, keine Rhinorrhoe, keine Otorrhoe

Neurologie: Gesamte Wirbelsäule klopf- und druckindolent, kein Meningismus, HWS indolent und frei beweglich, Pupillen isokor mit intakter Lichtreaktion, wach und ansprechbar, orientiert, faciale Sensibilität und Mimik intakt, Okulomotrik intakt, Sensomotorik erhalten, Kraft obere und untere Extremität symmetrisch

Thorax: Sowohl ventral als auch dorsal keine Prellmarken, stabiler Thorax, kein Thorax-/Sternumkompressionsschmerz, symmetrisch belüftet, keine Rasselgeräusche. Regelmässige Herztöne ohne peripheres Pulsdefizit, keine Herzgeräusche.

Abdomen: Weiches druckindolentes Abdomen, unauffällige Darmgeräusche, keine Resistenzen palpabel, Nierenlogen indolent

Becken: Keine Prellmarken oder Hämatome, klinisch stabil, keine Druckdolenz

Obere Extremitäten: Kein pathologischer Befund, pDMS beidseits intakt

Untere Extremitäten: Kein pathologischer Befund, pDMS beidseits intakt

Neuro: wach und ansprechbar, zur Person, örtlich, situativ und zeitlich orientiert. Keine Aphasie, keine Dysarthrie, grobe Sensomotorik aller Extremitäten intakt, Wirbelsäule klopf- und druckindolent

Kardiopulmonal: reine rhythmische Herztöne, normocard, kein peripheres Pulsdefizit, warme Extremitäten. Vesikuläre Atemgeräusche über allen Lungenfeldern, keine Zyanose, Eupnoe ohne Einziehungen oder Nutzung der Atemhilfsmuskulatur, Halsvenen nicht gestaut, keine Unterschenkelödeme.

Abdomen: Normaler EZ, Keine Operationsnarben, rege Darmgeräusche über allen Quadranten, kein Rüttelschmerz, Abdomen weich und indolent, Nierenlogen klopf- und druckindolent, Murphy-Zeichen negativ, Psoas-Zeichen negativ, Mc-Burney negativ, Blumberg-Zeichen negativ

Psych.: wach und orientiert, aufmerksam und zugewandt ohne augenfällige formale Denkstörung. Keine Zwangsgedanken oder Wahnvorstellung, Sinnestäuschungen oder Ich-Störungen verneint. Im Affekt unauffällig, keine Antriebshemmung. Selbst- oder Fremdgefährdung glaubhaft verneint.

[XX-jähriger Patient] in [gutem] Allgemein- und [normalem] Ernährungszustand, [kardiopulmonal stabil und afebril].

Herz/Gefässe: [Rhythmisch]. [Keine pathologischen Herzgeräusche]. [Keine peripheren Pulsdefizite]. [Periphere Pulse allseits palpabel]. [Halsvenen nicht gestaut, HJR negativ]. [Keine peripheren Ödeme].

Pulmo: [Normales Atemgeräusch über allen Lungenfeldern].

Abdomen: [Inspektion unauffällig]. [Normale Darmgeräusche über allen Quadranten]. [Keine Druckdolenz, kein Loslassschmerz]. [Keine tastbaren Resistenzen]. [Keine Hepatosplenomegalie]. [Nierenlager nicht klopfdolent]. [Rektal nicht untersucht].

Wirbelsäule: [Klopfindolent].

Enoral: [Zunge feucht, nicht belegt]. [Rachenring nicht gerötet, Tonsillen nicht geschwollen, Uvula mittig].

Neurologie: [Keine Somnolenz]. [Räumlich, zeitlich und zur Person orientiert]. [Kein Meningismus]. [Pupillen isokor, mittelweit und lichtsensibel]. [Hirnnervenstatus grobkursorisch unauffällig]. [Grobe Kraft an oberen und unteren Extremitäten im Seitenvergleich unauffällig]. [Berührungsempfinden seitengleich an Armen und Beinen].

Integument: [Unauffällig].

Sinus frontalis und maxillaris klopfindolent, Nervenaustrittspunkte druckindolent.

Enoral: Keine pharyngeale Rötung, Tonsillen unauffällig, keine Eiterstrippchen ersichtlich, Ausgänge der Speicheldrüsen unauffällig. Keine Kieferklemme oder -sperre.

Aurikulär: Kein Tragusdruckschmerz, Mastoid indolent, Gehörgang bds. reizlos, Trommelfell bds. soweit einsehbar differenziert, weisslich-grau, glatt und spiegelnd. Kursorische Gehörprüfung mittels Fingerrreiben seitengleich. Weber ohne Lateralisation, Rinne bds. positiv

Keine Lymphadenopathie aurikulär, submandibulär, cerviculär, nuchal oder claviculär.

Neurologie: wach und ansprechbar, zur Person, örtlich, situativ und zeitlich orientiert. Keine Aphasie, keine Dysarthrie, Pupillen mittelweit und isokor, direkte und indirekte Lichtreaktion prompt und symmetrisch, Okulomotorik intakt, kein Nystagmus, Facialisprüfung unauffällig, Sensibilität im Gesicht erhalten, Gesichtsfeld fingerperimetrisch ohne Einschränkungen, kein Neglect, enoral unauffällig, kursorische Gehörprüfung unauffällig, Trophik und Motorik M. sternocleidomastoideus und M. trapezius bds. normal, grobe Sensomotorik aller Extremitäten intakt, keine Dysdiadochokinese, kein Absinken im Arm- und Beinhalteversuch, Finger-Nase-Versuch und Bein-Hacke-Versuch unauffällig. Wirbelsäule indolent, kein Hinweis auf Meningismus. [BSR, PSR & ASR bds. symmetrisch ohne Verbreiterung auslösbar.]

Kardiopulmonal: reine, rhythmische Herztöne, kein peripheres Pulsdefizit, keine Strömungsgeräusche über den Carotiden, vesikuläres Atemgeräusch bds., keine Zyanose

Neuro: Pupillen mittelweit und isokor, direkte und indirekte Lichtreaktion prompt und symmetrisch, Okulomotorik intakt, kein spontanter Nystagmus, Facialisprüfung unauffällig, Sensibilität im Gesicht erhalten, grobe Sensomotorik intakt

HINTS: Kopf-Impulstest ohne Einstellbewegung, Test of Skew ohne vertikale Einstellbewegungen, kein Spontannystagmus unter der Frenzelbrille.

Weber ohne Lateralisation, Rinne bds. positiv

Otoskopie: Gehörgang bds. reizlos, Trommelfell bds. soweit einsehbar differenziert, weisslich-grau, glatt und spiegelnd.

Lagerungsproben: Kein Nystagmus induzierbar.

Romberg ohne Fallneigung gestanden, Unterberger ohne Deviation oder Fallneigung.

Kein Meningismus, Lasègue und Kernig negativ, Sprachproduktion regelrecht. Pupillen mittelweit und isokor. ASR, PSR symmetrisch auslösbar, Babinski negativ, Zehen- und Fersenstand bds. problemlos möglich, Einbeinstand bds. gut möglich, Kraft symmetrisch M5, Sensibilität dermatomübergreifend symmetrisch voll erhalten. Vornüberbeugen möglich, kein Reklinationsschmerz. Wirbelsäule druck- und klopfindolent, keine Druckdolenz über ISG, Druckdolenz paravertebral [lumbal] [linksseitig/rechtsseitig] mit tastbarem muskulärem Hartspann.

Keine Beinumfangsdifferenz, keine Temperaturdifferenz, Colorit symmetrisch, Payr-Zeichen negativ, Homans-Zeichen negativ, Meyer-Zeichen negativ.

Schulter [rechts/links]: Kontur unauffällig, kein Hochstand oder Tiefstand, Muskeltrophik intakt, Wirbelsäule im Lot.

Palpation von Sternum bis Acromion und Humerus, sowie entlang der Scapula indolent. Ansatzpunkte der Rotatorenmanschette reizlos.

Keine sensorischen Defizite, Kraft seitengleich. BSR und TSR symmetrisch.

Schürzen- und Nackengriff ohne Ausweichbewegung. Bewegungsumfang in Ante-/Retroversion, Abduktion/Elevation und Aussen-/Innenrotation erhalten.

[ggf. weitere Tests zur Funktionsprüfung]

Ellenbogen [rechts/links]: keine Rötung oder Schwellung, kein Erguss. Integument unauffällig, Kontur unauffällig ohne unphysiologische knöcherne Prominenz, Bewegungsumfang intakt ohne Kontrakturen, keine Schonhaltung. pDMS intakt. BSR, TSR, RPR symmetrisch erhalten.

Gangbild unauffällig, Fersen und Zehengang möglich, kein Absinken im Einbeinstand, Wirbelsäule im Lot

Kein Beckenstauchungsschmerz, keine Aufklappbarkeit bei ventro-dorsalem Stress. Crista iliaca, Leiste, Femur, Wirbelsäule und ISG indolent.

Bewegungsumfang in allen Dimensionen aktiv und passiv erhalten.

Mennell-Zeichen negativ, Impingement-Zeichen negativ, 4er-Zeichen negativ.

Knie [rechts/links]: Gangbild unauffällig, Beinachsen /-Länge normal, Zehen-/Fersen-Gang möglich.

Keine Auffälligkeiten im Aspekt insbesondere keine Rötung oder Schwellung, Muskeltrophik unauffällig.

Keine Druckdolenz über Femurkondylen, Tibia, Fibula, Gelenkspalt, Knie, Patella oder Sehnenansätzen.

Bewegungsumfang Flexion/Extension und Innen-/Aussenrotation erhalten.

Kein Hinweis auf Läsion der Kollateralbänder im Valgus- oder Varusstress, Lachman- und Schubladentest unauffällig, Steinmann-I und Apley-Grinding ohne Hinweis auf Meniskusläsion

OSG [rechts/links]: Keine Aufklappbarkeit, kein Talusvorschub, Belastung über mehrere Schritte möglich. Malleoli, Fibula bis proximal, Lisfranc- und Chopart-Gelenklinien indolent. Hämatom und Druckdolenz im Bereich des Ligamentum talofibulare anterius und Ligamentum kalkaneofibulare. pDMS intakt.

Leber mit normaler Grösse und Konfiguration, das Parenchym hat eine homogene und normal dichte Echostruktur. Keine fokalen Läsionen nachweisbar.

Normal weite Gallenblase ohne Wandverdickung, kein Nachweis von Konkrementen. Keine Dilatation der intra- oder extrahepatischen Gallenwege. Pfortader normal, unauffällige Lebervenen.

Pankreas (Kopf, Korpus und Schwanz) von normaler Echostruktur, Grösse und Form. Ductus Pancreaticus nicht erweitert. / Das Pankreas konnte wegen Luftüberlagerung nicht eingesehen werden.

Aorta abdominalis supra- und infrarenal normal weit, glattwandig. V. cava mit normalem, atemvariablem Kaliber.

Nieren beidseits von normaler Grösse ([]cm), Lage, Form und Parenchymbreite ohne Hinweise für Stauung des Nierenbecken-Kelchsystems.

Milz normal gross ([]cm). Keine intraabdominale freie Flüssigkeit.

Die Harnblase ist gut gefüllt, glattwandig. / Die Harnblase ist [leer / kaum gefüllt]. Die Genitalorgane konnten entsprechend nicht dargestellt werden.

Uterus und Adnexen von normaler Lage, Grösse und Form. / Die Prostata ist von normaler Grösse, das Parenchym hat eine normale, homogene Echostruktur.

Nieren beidseits von normaler Lage und Morphologie ([]cm), keine relevante Aufspreizung des zentralen Reflexbandes im Sinne einer Hydronephrose ersichtlich, Perfusion intakt. Keine freie Flüssigkeit in den angrenzenden Räumen.

Blase [prall/gut/kaum] gefüllt ([]ml) ohne Wandauffälligkeiten oder sichtbare Konkremente, Harnjet bds. im Farbdoppler dargestellt, einsehbare [Genitalorgane] unauffällig. Keine freie Flüssigkeit in den angrenzenden Räumen.

Vena femoralis von der Leiste bis zur Kniekehle gut komprimierbar, Vena poplitea gut komprimierbar.

Lunge: Bds. A-Profil mit erhaltenem Lungengleiten, keine B-Linien. Kein Pleuraerguss im Rec. costodiaphragmaticus bds.

Herz: Visuell normodyname Herzaktion ohne offensichtliche Wandmotilitätsstörungen, RV nicht dilatiert, kein Hinweis auf Perikarderguss.

VCI: Normale Atemvariabilität und Pulsatilität

Subxiphoidal: Kein Hinweis auf Perikarderguss, keine offensichtlichen Dyskinesien der Herzwand.

Unterbauch: [Douglasraum][Proustraum] ohne freie Flüssigkeit, Blase [prall/gut/kaum] gefüllt.

Linker Flankenschnitt: Koller Pouch ohne freie Flüssigkeit, Recessus costodiaphragmaticus ohne Hinweis auf Pleuraerguss.

Rechter Flankenschnitt: Morison Pouch ohne freie Flüssigkeit, Recessus costodiaphragmaticus ohne Hinweis auf Pleuraerguss.

Thorax: Durchgängiges [Pleuragleiten][Seashore-Sign im M-Mode] mit A-Linien, keine B-Linien.

Subxiphoidal/Apikal/Parasternal: kein Hinweis auf Perikarderguss oder Tamponade, keine offensichtlichen Dyskinesien der Herzwand, RV nicht dilatiert

Epigastrisch: V. cava inferior normal atemvariabel

Abdominale Aorta: Schlanker Durchmesser ohne sichtbare Dissektionsmembran.

Unterbauch: [Douglasraum][Proustraum] ohne freie Flüssigkeit, Blase [prall/gut/kaum] gefüllt.

Linker Flankenschnitt: Koller Pouch ohne freie Flüssigkeit, Recessus costodiaphragmaticus ohne Hinweis auf Pleuraerguss

Rechter Flankenschnitt: Morison Pouch ohne freie Flüssigkeit, Recessus costodiaphragmaticus ohne Hinweis auf Pleuraerguss

Thorax: Bds. A-Profil mit erhaltenem Lungengleiten, keine B-Linien. Durchgängiges Seashore-Sign im M-Mode

Antivirale Therapie wie untenstehend, zusätzlich symptomatisch Analgesie und Zinkcreme

Kein Kontakt mit Risikopersonen (Neugeborene, Schwangere, Immunkompromitierte etc.) bis zur vollständigen Abheilung

Hausärztliche Nachkontrolle anfangs Folgewoche

Bei persistierender subjektiver Hörminderung ggf. HNO-Abklärung

Frühzeitige Wiedervorstellung bei Zustandsverschlechterung oder Hinzukommen neuer Aspekte, insbesondere Befall der Nasenspitze oder Problemen der Sehkraft. Herr Bond wurde diesbezüglich detailliert aufgeklärt.

 Antibiotische Therapie mit [Ceftriaxon], ambulante Fortführung mit [Ciprofloxacin]

Symptomatische Therapie wie untenstehend

Bitte um hausärztliche Nachkontrolle zu Beginn der Folgewoche mit Erfragung des Resultats der Urinkultur und gegebenenfalls Anpassung der antibiotischen Therapie gemäss Antibiogramm

Frühzeitige Wiedervorstellung bei Zustandsverschlechterung oder Hinzukommen neuer Aspekte. [Patient] wurde diesbezüglich detailliert aufgeklärt.

Bedarfsanalgesie wie untenstehend

Keine körperliche Aktivität mit vermehrter Atemarbeit, Tragen von max. 15kg für 4 Wochen

Flugreisen frühestens 2 Wochen nach vollständiger Heilung

Wiedervorstellung bei Brustkorbschmerzen, Atemnot oder Schwindel.

Hausärztliche Nachkontrolle inkl. radiologische Verlaufskontrolle.

Schmerzmittel und Tamsulosin wie unten aufgeführt

Urinsieben bis zum Steinabgang, hausärztliche Nachkontrolle bei Abgang und ggf. Verlaufssonographie bei NBKS-Stauung

Frühzeitige Wiedervorstellung bei akuter Verschlechterung, insb. Fieber, Schüttelfrost oder Harnverhalt, [Patient] wurde entsprechend instruiert

Ohr trocken und sauber halten: Nicht Schwimmen oder Baden, beim Duschen mit Wattebausch abdichten und bedecken

Schnäuzverbot für eine Woche

ORL-Nachkontrolle nächste Woche, [Patient] wird aufgeboten

Frühzeitige Wiedervorstellung bei Ausfluss aus dem Ohr, neuem Schwindel oder akzentuierter Hörminderung

Alimentäre Kaliumsubstitution (Bananen, Dörrfrüchte, Nüsse, Schokolade, Vollkornprodukte und Hülsenfrüchte)

Tägliche Belastung reduzieren, wenig Reize wie Fernsehen, Computer und Handy und ausreichend Ruhe in der Nacht. Kein Sport solange Beschwerden.

Frühzeitige Wiedervorstellung bei sich stark und rasch verschlimmernde Kopfschmerzen, wiederholtem Erbrechen, undeutlichem Sprechen, unangemessener Schläfrigkeit bzw. erschwerte Weckbarkeit, Verwirrtheit, ungewöhnlichem Verhalten oder sonstiger Verschlechterung.

Angepasste Analgesie wie untenstehend, gleichzeitige PPI-Einnahme

Physiotherapie und Rückenschule

Belastung nach Massgabe der Beschwerden, keine Bettruhe

Hausärztliche Nachkontrolle und ggf. weiterführende Abklärungen bei ausbleibender Besserung

Wiedervorstellung bei akuter Verschlechterung oder Alarmzeichen wie Fieber, Problemen beim Wasserlassen oder Stuhlgang, sowie Einschränkungen der Beweglichkeit. [Patient] wurde diesbezüglich detailliert aufgeklärt.

Fachärztliche Nachkontrolle am […]

Symptomatische Therapie mit Ibuprofen und Xylometazolin-Nasenspray

Oberkörper in den ersten 48h hochlagern und Nase kühlen

Schnäuzverbot während 2 Wochen, vorerst keine Kontaktsportarten

Wiedervorstellung bei Zunahme der Schwellung oder des Schmerzes, Auftreten von starkem Nasenbluten oder Austritt von klarer Flüssigkeit aus der Nase, Auftreten von Nasenatmungsbehinderung trotz Nasentropfen.

Jederzeitige Wiedervorstellung bei Hinweis auf Infektion oder Entzündung insbesondere Rötung, pochende Schmerzen, Schwellung oder Fieber und Unwohlsein. [Patient] wurde diesbezüglich detailliert aufgeklärt.

Stichinzision mit Spülung und Lascheineinlage erfolgt. Ruhigstellung in Intrinsic plus-Schiene

Antibiotische Therapie mit Co-Amoxicillin für 3-5 Tage

Bedarfsanalgesie wie untenstehend

Tetanus-Rappel verabreicht

Klinische Nachkontrolle am […]

Notfallmässige Wiedervorstellung bei Fieber, Schwäche, ausbreitender Schwellung oder Rötung, sowie Schmerzverschlechterung.

[ncSR], [_], QRS schmal ohne Blockbilder, Intervalle normwertig, keine sign. ST-Hebungen, keine path. Veränderungen der T-Welle, R/S-Umschlag [V2]/[V3], QTc (Bazett, maschinell) [_]ms

Zielwert: 0.3-0.7U/ml

Falls <0.2U/ml -> Erhöhung Infusionsrate um 3E/kg/h

Falls 0.2 – 0.29 U/ml -> Erhöhung Infusionsrate um 1.5E/kg/h

Falls 0.71 – 1.0 U/ml -> Reduktion Infusionsrate um 1.5E/kg/h

Falls >1.0 U/ml -> Pausieren Infusion für 1h + Reduktion Infusionsrate um 3E/kg/h

Zur Wundversorgung etablierten wir eine Lokalanästhesie mit Lidocain, danach erfolgte die Desinfektion und das sterile Abdecken des Wundsitus. In steriler Vorgehensweise erweiterten wir die Wunde mittels Inzision und spülten diese ausgiebig mittels Knopfkanüle. Es fand sich soweit beurteilbar kein Hinweis auf Beteiligung tiefer liegender Strukturen. Bei glatten, vitalen Wundrändern konnte auf ein Débridement verzichtet werden. Danach erfolge die Einlage von [_] Mediloop-Laschen. Im Anschluss haben wir die Wunde mit steriler Gaze abgedeckt und verbanden den [_].

Hierfür wurde im 5. ICR [links/rechts] in der medialen Axillarlinie eine Pleurakanüle Charrière 10 (Pneumocath) eingelegt, dies in sterilem Vorgehen mit Anlage einer Lokalanästhesie mit Lidocain und unter leichter Analgosedation mit [Midazolam] und [Ketamin/Fentanyl]. Die radiologische Kontrolle zeigte eine Entfaltung der [linken/rechten] Lunge und regelrechte Drainagelage.

Zur Wundversorgung etablierten wir eine Lokalanästhesie mit Lidocain, danach Desinfektion und steriles Abdecken des Wundsitus. In steriler Vorgehensweise ausgiebige Spülung mittels Knopfkanüle. Es fand sich kein Hinweis auf Beteiligung tiefer liegender Strukturen. Bei glatten, vitalen Wundrändern konnte auf ein Débridement verzichtet werden. Der Wundverschluss erfolgte mittels [_] Einzelknöpfen eines monofilen [_]-0 Fadens. Im Anschluss haben wir die Wunde mit steriler Gaze abgedeckt und verbunden.